人民法院刑事附带民事调解书（一审自诉案件用）

( )___刑初字第___号

自诉人暨附带民事诉讼原告人_______________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等)。

被告人________________________(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等)。

自诉人______以被告人______犯_______罪，并造成经济损失为由，于____年____月____日向本院提起控诉。本院受理后，依法实行独任审判(或者组成合议庭)，公开(或者不公开)开庭进行了审理。

经审理查明，_________________(概述经法庭审理查明的事实)，双方当事人______________(写明对认定的事实没有异议或者基本上没有意见的情况)。

在本院主持调解下，__________________(概述被告人认错，愿意承担民事赔偿责任和双方互相谅解的情况)。双方当事人自愿达成如下协议：

一、被告人____向自诉人____赔礼道歉；

二、自诉人____自愿放弃对被告人___的指控；

三、被告人____赔偿自诉人____，____________________(写明赔偿数额、支付方式和给付期限)。

上述协议不违反有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力。

审判员_____________

(院印)_____________

____年____月_____日

本件与原本核对无异

书记员_____________