刑事附带民事调解书（二审自诉案件用）

______人民法院

刑事附带民事调解书

（ _________________________________ ） _________________________________ 刑终字第 _________________________________ 号

上诉人（原审附带民事诉讼被告人） _________________________________ （写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。

原审自诉人暨附带民事诉讼原告人 _________________________________ （写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。

______人民法院审理自诉人暨附带民事诉讼原告人______诉被告人______犯______罪并赔偿经济损失一案，于______年______月______日作出（______）___刑初字第___号刑事附带民事判决。原审被告人___不服，提出上诉。本院依法组成合议庭，公开（或者不公开）开庭审理了本案。