刑事调解书（一审自诉案件用）

_______人民法院

刑事调解书

（ _________________________________ ） _________________________________ 刑初字第 _________________________________ 号

自诉人 _________________________________ （写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。

被告人 _________________________________ （写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。

自诉人______控诉被告人 _________________________________ （写明案由）一案，本院受理后，依法由审判员______（或依法组成合议庭）进行了审理（已开庭的写为公开或不公开开庭进行了审理）。

本院查明， _________________________________ （概写法院认定的事实）。双方当事人 _________________________________ （写明双方对事实没有异议，或者基本上没有意见的情况）。

在本院主持调解下， _________________________________ （写明被告人知罪认错和双方互相谅解的简要情况）。双方当事人愿意达成如下协议：

_________________________________ （写明协议条款）。

上述协议符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判员：____________

______年____月____日

（院印）

本件与原本核对无异

书记员：____________