______公安局取消居留资格决定书

公( )取字[ ]第 号

违法行为人___________   性别___________  出生日期 ____________

国籍/地区___________    证件名称及号码___________________

于 ___________年________月________日持_________________________ 签证入境。

因_________________________________________，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，限于______年______月______日前离境。

（公安机关印章）

____年____月____日

违法行为人（签名）：____

______年______月______日

一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。