（此处印制公安机关名称）

出入境管理解除监视居住决定书

                       公（   ）行监解字[   ]第   号

案由____________________________________________

违法嫌疑人________  性别______  出生日期________

国籍/地区__________  证件名称及号码______________

原监视居住决定书文号_____________________________

解除监视居住原因_________________________________

办案单位_________________________________________

承办人___________________________________________

批准人___________________________________________

填发人___________________________________________

填发日期_________________________________________