（此处印制公安机关名称）

出入境管理解除拘留审查决定书

公 （  ）行拘审解字[  ] 第 号

案由_____________________________________________

违法嫌疑人_______  性别_____  出生日期___________

国籍地区____________  护照/证件号码______________

原拘留审查决定书文号_____________________________

解除拘留审查原因_________________________________

办案单位_________________________________________

承办人___________________________________________

批准人___________________________________________

执行单位_________________________________________

填发人____________________________________________