______公安局

取消居留资格决定书

公（ ）取字[  ] 第  号

案由________________________________________________

违法行为人__________________________________________

性别________________________________________________

出生日期____________________________________________

国籍/地区___________________________________________

证件名称及号码______________________________________

签证种类及号码_______________________________________

入境时间_____________________________________________

要求离境时间_________________________________________

办案单位_____________________________________________

承办人_______________________________________________

批准人

填发人

填发日期