____市公安局

限期戒毒通知书

公（  ）限戒通字[   ]第   号

被强制戒毒人___________   性别_________  出生日期______

现住址________________________________________________

工作单位______________________________________________

常住户口所在地公安派出所______________________________

限期戒毒期限_____ 年_____月______日至_____年____月___日

监管单位_______________________________________________

办案单位_______________________________________________

承办人_________________________________________________

批准人_________________________________________________

填发人_________________________________________________

填发日期_______________________________________________