_____公安局

限期离境决定书

公(   )限离字[  ] 第 号

案由_______________________________________________________

违法行为人_________________________________________________

性别_______________________________________________________

出生日期___________________________________________________

证件名称及号码_____________________________________________

入境时间___________________________________________________

要求离境时间_______________________________________________

办案单位___________________________________________________

承办人_____________________________________________________

批准人_____________________________________________________

填发人_____________________________________________________

填发日期___________________________________________________

_____公安局

限期离境决定书

公(   )限离字[  ] 第 号

违法行为人___________  性别_____________  出生日期________

证件名称及号码____________________________________________

因_______________ 被依法处罚，现根据《中国公民往来台湾地区管理办法》第四十条规定，现于_____________________  前离境。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_____________  申请行政复议，或者依法向人民法院提起行政诉讼。

（公安机关印章）
年 月 日

违法行为人（签名）：__________
年 月 日