行政赔偿调解书（一审行政赔偿案件用）

______人民法院
行政赔偿调解书

（    ）    行初字第    号

原告： _________________________________ （写明起诉人的姓名或名称等基本情况）。
被告： _________________________________ （写明被诉的行政机关名称和所在地址）。
第三人： _________________________________ （写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。）                          

案由： _________________________________ （简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。

经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：
_________________________________

_________________________________ （写明协议的内容）。
_________________________________ （写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长：__________
审判员：__________
审判员：__________
____年____月____日
（院印）          

书记员：__________