行政上诉状（公民当事人提出上诉用）

上诉人：________________________

被上诉人：______________________

上诉人因 _________________________________ 一案，不服_______人民法院 ______年______月______日（______）字第___号行政判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：__________________________________________________
  上诉理由： _________________________________

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此致

__________人民法院

上诉人：_____________
_____年_____月_____日

附：本上诉状副本___份。