证据保全行政裁定书

____________人民法院
行政裁定书
（证据保全）

（    ）  字第   号

申请人： _________________________________ （姓名或名称、住所地等基本情况）。
被申请人： _________________________________ （姓名或名称、住所地等基本情况）。

本院在审理____________诉____________（当事人姓名或者名称及案由）纠纷一案中，____________（申请人姓名或者名称）于_________年_____月_____日向本院提出证据保全申请，请求 _________________________________ （写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况）。
本院经审查认为， _________________________________ （人民法院作出证据保全裁定的理由）。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条的规定，裁定如下： _________________________________ （保全的证据名称、数量等情况及保全方法）。

审判长____________
审判员____________
审判员____________
______年___月___日
（院印）          

书记员____________

说明：
本裁定书应当送达申请人以及所涉及的各方当事人或相关的第三人。