煤矿企业安全生产许可证申请书

企业名称：__________________

矿井名称：__________________

经办人：____________________

联系电话：__________________

填写日期：__________________

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。

3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。

4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。

5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。

6．联系电话一栏填写固定电话号码。

7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。

8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。

9．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。

10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表

企业情况

名称

主要负责人

地址

邮政编码

经济类型

隶属关系

从业人员人

矿井情况

名称

主要负责人

地址

邮政编码