公安交通管理行政强制措施凭证

编号：________________

当事人：_______________ 地址：______________________

电话： _______________ 其他联系方式： _____________

驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

驾驶证档案编号： _________ 发证机关：_______________

车辆牌号：________________ 车辆类型：_______________

当事人于 ____年__月___日__ 时___分，在____ 实施___________违法行为（代码____）。

根据《中华人民共和国道路交通安全法》及实施条例规定（依据见附页），采取行政强制措施：

扣留—□机动车 □非机动车 □驾驶证

□收缴非法装置 □检验血液

当事人不服本决定作出的行政强制措施的，可以在60日内向____________________申请行政复议；或者在3个月内向________人民法院提起行政诉讼法。

持本凭证在15日内到 ____________处接受处理。被扣留驾驶证，无正当理由逾期未接受处理的，吊销驾驶证。

对上述内容有无意见

当事人签字：__________备注：__________

交通警察：_______________（签名或盖章）

（公安机关交通管理部门盖章）

________年_______月_______日