工伤认定申请书

申请人： _________________________________ ， _________________________________ ， _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日出生，汉族，籍贯，住 _________________________________ 市，是 _________________________________ 公司职工。

被告： _________________________________ 公司，地址： _________________________________

法定代表人： _________________________________ 任 _________________________________ 职务

联系电话： _________________________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在 _________________________________ 时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是 _________________________________ 公司职工， _________________________________ 年 _________________________________ 月被招入公司，担任 _________________________________ 工作，在 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日上班时间，因为公司发生 _________________________________ 工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在 _________________________________ 市 _________________________________ 医院住院治疗，现已治疗 _________________________________ 个月，花费医药费 _________________________________ 元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

_________________________________ 县（市）劳动保险部门

申请人（签字）： _________________________________