死亡日期

       年     月

户籍地址

____________省（市）________区（县）___________街道（乡、镇）

_________居（村）委____________路______弄_______号_______室

申领人姓名

申领人身份证号

联系电话

以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。

申领人签名（或盖章）：                       填表日期：       年    月   日

社区事务受理服务中心（劳动保障事务所）审核意见：

                                       （单位盖章）

              经办人签名：

日期：       年    月   日