参保种类

□  城镇社会保险                       □  小城镇社会保险

个人社会

保险状态

□  在职               □养老            □  养老人员供养直系亲属

□  非因工死亡职工遗属           

在职序号

养老编号

民族

实际终止年月

                年            月

终止原因

□  出国、出境定居                   □  不符合按月领取养老金条件

□  因病或非因工死亡               □  因工死亡

□  其他

养老人员供养

直系亲属信息

姓名

与养老人员关系

身份证号

支付到个人实名制结算账户的，请填写下列内容：

开户银行名称 ： ___________________________   户名： ____________

账号： ________________________________________________________

以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。

单位经办人或申领人签名（或盖章）：              填表日期：     年   月  日