经 营 者

姓 名

身份证号码

住 所

邮政编码

联系电话

组成形式

个人经营 □ 家庭经营 □

注销原因

备 注

本人依照《个体工商户条例》申请注销登记，并郑重承诺：

如实向登记机关提交有关材料，反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

经营者签名：

年 月 日

注：①请在选择的类型 □ 中打√。

②家庭经营的个体工商户申请注销登记的，应当由全体参加经营家庭成员在“经营者签名”栏中予以签字确认。