当事人陈述公证书

公证书

（   ）   字第   号

申请人： _________________________________ ，男（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省______市______街______号。

公证事项：保全 _________________________________ 的陈述
申请人 _________________________________ 因______需要，于______年______月______日向我处申请对其本人有关______一事的陈述进行保全证据。
根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公证员______、拍摄人员______（性别、出生日期、身份证号码）于______年______月______日______时______分至______时______分，在______省______市______街______号对申请人 _________________________________ 的陈述进行了现场录像和记录，并制作了《谈话记录》一份共______页，得到录像磁带一盘，由本公证员当场封存，并由 _________________________________ 及拍摄人员______在封存处签名确认。
兹证明与本公证书相粘连的《谈话记录》（共___页）的复印件与原件内容相符，原件上所记载的内容为申请人 _________________________________ 亲口所述，并经其本人阅示，甲在该记录上的签名（或盖章或捺指印）属实。现保存于我处的录像磁带一盘为现场所拍摄。

附件：《谈话记录》复印件共___页

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日