家庭经济状况公证书

（    ）    字第    号

根据______单位证明，兹证明_________（男或女， _________________________________ 年____月____日出生，现住 _________________________________ ）的父亲______和母亲______的年收入为人民币______元，家庭所需扶养人口为______人（或家庭人均年收入低于人民币_________元）。

中华人民共和国 _________________________________ 省 _________________________________ 市（县）公证处
公证员：______________（签名）
__________年_____月_____日

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注：本公证书适用于自费留学生申请减免学费。