行政复议决定书

____________［ ］号

申请人：姓名______年龄______性别____住址_________________________。（法人或者其他组织名称________________________住址__________________法定代表人或者主要负责人姓名__________）。

委托代理人：姓名 _________________________________ 住址____________________________。

被申请人：名称___________________住址 _________________________________ 。

第三人：姓名______住址_______________________。

委托代理人：姓名______住址___________________。

申请人不服被申请人的___________________（具体行政行为），于____年____月____日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。

申请人请求：______________________________________。