镇江市参保企事业单位定点医务所医疗费用总量管理暂行办法

镇江市参保企事业单位定点医务所医疗费用总量管理暂行办法

（1997年4月2日镇江市人民政府办公室）

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障职工基本医疗的原则，从1997年起，对已定点的各参保企事业单位自办医务所（含职工医院、医务院、市级机关医院，以下简称各定点医务所）的职工医疗保险医疗费用，实行年度总量管理办法。

一、全市定点医务所在医疗经费总量Ａ＝（参保单位缴纳的职工医疗保险基金100％－2．5％风险调节金－7．5％有关其他经费）×15％。

二、职工全年医务所使用的医疗经费Ｂ＝Ａ÷全市定点医务所的职工总人数。
各定点医务所年度医疗经费总量指标＝Ｂ×医务所类别系数×医务所在地区系数×参保单位工资总额系数×参保职工年龄系数×参保职工人数（各系数的具体指标见附1）。
总量指标由市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）根据各定点医务所历年医疗费用季度发生情况，按23：22：26：29的比例；将四个季度的费用控制计划在年初一次性下达。

三、市医保中心将按下达给各定点医务所的季度使用计划，结算各季度医疗费用。生季度实际医疗费用（扣除个人和单位负担的部分，下同）超过季度使用计划10％以上的，市医保中心对超过10％以上的部分暂不予兑付，待下季度计划有结余时再在结余数内补付。
按年度计算，医疗经费总量指标超支的，该医务所要承担超支数的部分直至全部经济责任。计算公式：超支的医务所承担的责任款数＝5×超支数×超支数÷总量指标；医疗经费总量指标有结余的，市医保中心将对该医务所结余的部分进行奖励。计算公式：对结余的医务所的奖励款数＝结余数－5×结余数×结余数÷总量指标（医务所发生医疗费用超支和结余的具体结算标准见附2）。

四、各定点医务所要防止发生以开大处方或推诿病人等手段，不正当地减少工作量，不切实际地追求年度总量指标结余的现象。对门诊次均费用超过一定标准（一类医务所30／人次、二类医务所25／人次、三类医务所20／人次、四类医务所15元／人次、五类医务所10元／人次），或职工反映有推诿病人等不规范行为经查属实的医务所，即使年度指标有结余，也不予奖励。
禁止以物代医、以物代药等严重违规行为，违者按照《关于进一步规范医疗行为的若干规定》进行严肃处理。

五、本办法由市医改办负责解释。

六、本办法自1997年1月1日起施行。本市以前有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附1： 定点医务所年度医疗经费总量指标分配系数表

（一）定点医务所类别系数

┌────┬──────────────────────┬───────┐
│ │ 同时满足以下两个条件 │ │
│类 别 ├─────────┬────────────┤ 系数 │
│ │ 医务人数 │ 其中中级以上卫技人员 │ │
├────┼─────────┼────────────┼───────┤
│ │16人以上（含16│ 11人以上 │ 1．4 │
│ 一 │人，以下类同） │ （含11人，以下类同） │ │
│ 二 │ 10人以上 │ 6人以上 │ 1．2 │
│ 三 │ 6人以上 │ 3人以上 │ 1．0 │
│ 四 │ 4人以上 │ 1人以上 │ 0．8 │
│ 五 │3人以下（含3人）│ 0 │ 0．6 │
└────┴─────────┴────────────┴───────┘
@\表@
 （二）定点医务所所在地区的系数
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┌──────┬─────────────────────┬──────┐
│ 区域 │ 以市政府划定城市住房类别区为标准 │ 系数 │
├──────┼─────────────────────┼──────┤
│ 效、乡 │ 三类地区 │ 1．2 │
│ 城区 │ 二类地区 │ 1．0 │
│ 城区 │ 一类地区 │ 0．8 │
└──────┴─────────────────────┴──────┘
@\表@
 （三）参保单位年人均工资总额系数
@表@
┌────┬────────────────────────┬─────┐
│ 档次 │ 参保单位上年人均工资总额占统计局 │ 系数 │
│ │ 公布的95年人均工资总额的百分比 │ │
├────┼────────────────────────┼─────┤
│ 一 │ 161％以上 │ 1．4 │
│ 二 │ 121％～160％ │ 1．2 │
│ 三 │ 81％～120％ │ 1．0 │
│ 四 │ 80％以下 │ 0．8 │
└────┴────────────────────────┴─────┘
@\表@
 （四）参保职工年龄系数
@表@
┌─────┬───────────────────────┬─────┐
│ 年龄结构 │ 离退休人员占全部职工百分比 │ 系数 │
├─────┼───────────────────────┼─────┤
│ 老 │ 33％以上 │ 1．2 │
│ 中 │ 16％～32％ │ 1．0 │
│ 新 │ 15％以下 │ 0．8 │
└─────┴───────────────────────┴─────┘
@\表@

 附2： 医务所医疗费用结算对照表

 1．医务所超支应承担的责任款数＝5×超支数×超支数÷总量指标
@表@
┌──┬───────────────────────────────────┐
│总量│ │
│指标│ 100 │
│(元)│ │
├──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│实际│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│费用│101 │102 │104 │106 │108 │110 │112 │114 │116 │118 │120 │125 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│超支│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│费用│1 │ 2 │ 4 │6 │ 8 │ 10 │12 │14 │16 │18 │20 │25 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│扣交│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│款数│0.05│0.2 │0.8 │1.8 │3.2 │5 │7. 2│9.8 │12.8│16.2│20 │ 25 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│扣交│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│占超│5 │10 │20 │ 30 │40 │50 │60 │70 │80 │90 │100 │100 │
│ 支 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(％)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│实际│100.│101.│103.│104.│104.│105 │104.│104.│103.│101.│100 │100 │
│兑结│95 │8 │2 │2 │8 │ │8 │2 │2 │8 │ │ │
│ 数 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
@\表@
 2．医务所结余可得到的奖励款数＝结余数－5×结余数×结余数÷总量指标
@表@
┌──┬───────────────────────────────────┐
│总量│ │
│指标│ 100 │
│(元)│ │
├──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│实际│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│费用│99 │ 98 │ 96 │ 94 │ 92 │ 90 │ 88 │ 86 │ 84 │ 82 │ 80 │ 75 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│结余│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│费用│ 1 │ 2 │ 4 │ 6 │ 8 │ 10 │ 12 │ 14 │ 16 │18 │20 │ 25 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│奖励│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│款数│0.95│1.8 │3.2 │4.2 │4.8 │ 5 │4.8 │4.2 │3.2 │1.8 │ 0 │ 0 │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│奖励│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│占结│95 │ 90 │ 80 │ 70 │ 60 │ 50 │ 40 │ 30 │ 20 │ 10 │ 0 │ 0 │
│ 余 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(％)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│实际│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│兑结│99.9│99.8│99.2│98.2│96.8│ 95 │92.8│90.2│87.2│83.8│ 80 │75 │
│ 数 │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(元)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘