PPP模式在医疗行业的应用研究

摘要：PPP模式已经如火如荼的在基础社会和社会公益领域运行，不仅能有效缓解政府基础设施和公共服务领域的资金缺口问题，而且也是一项创新的财政政策工具，是一种新的制度安排。PPP能够改善投资质量和绩效，有利于经济结构转型调整。本文以某医院为样本来探索采用PPP模式的可行性，以及对实际运用中可能出现的问题通过对关键问题的分析来明确，尽可能保障PPP模式在医疗领域顺利有效的开展。

关键词：PPP模式医疗领域可行性应用

一、 问题的提出

PPP是public-private-partnership的首字母缩写，中文一般译为“公共和私人部门合作伙伴关系”、“公私合营”、“公共民营合作制”等。PPP本身是一个意义非常宽泛的概念，我国政府将PPP模式译为“政府和社会资本合作模式”。我国财政部对PPP定义为“政府与社会资本为提供公共产品或服务而建立的全过程合作关系，以授予特许经营权为基础，以利益共享和风险分担为特征，通过引入市场竞争和激励约束机制，发挥双方优势，提高公共产品或服务的质量和供给效率。”

PPP模式如星火燎原之势在公共基础设施行业和公益性领域应用。推进运用PPP模式，不仅能有效缓解政府基础设施和公共服务领域的资金缺口问题，而且也是一项创新的财政政策工具，是一种新的制度安排。PPP能够改善投资质量和绩效，有利于经济结构转型调整。

首先，PPP模式能够探索新型融资渠道，缓解财政压力。传统政府投融资模式，是指政府以实现调控经济活动为目标，依据政府信用为基础筹集资金并加以运用的融资行为。传统模式的主要缺点有：对政府财政产生压力，受政府财力和能提供的信用程度有限，融资能力不足；不利于进行投资主体多元化的股份制改制，施行法人治理机构。相对于传统政府投融资模式，PPP模式无疑是一种既能较好保障公共产品和服务供给，又能让财政压力减轻的优化融资模式。一方面是融资期限相对较长，期限错配风险相对较小。PPP项目中，社会资本是资金的供给方，为项目建设提供初始资金，财政只需在较长的项目经营期内予以特许经营权或者财政补助方式，给予社会资本的回报。另一方面，政府不直接承担融资风险。与传统由政府通过银行或者债券等渠道为基础设施和公共项目融资不同，PPP项目中社会资本是融资主体，在其自有资金不足的情况下，其融资规模、方式、渠道均由社会资本自己做主，并承担相应的融资风险，而政府财政不再作为融资主体，也就大大降低了融资风险。

其次，PPP模式引入社会资本参与，提高财政效率。社会资本不同于政府资本，其本身的逐利性决定了它的取向。社会资本投向政府基础设施建设和公共服务领域时，它所考虑的是如何以较低的成本获得稳定的且较高的收益回报。为达到这一目的，社会资本管理者必须遵循市场经济规律，千方百计优化建设方案，严格控制建设成本和运营成本。社会资本成本的降低，从财政角度来看，也就是提供政府公共产品和服务的成本降低，从而达到了提高财政资金的效率。

最后，PPP模式让专业的人做专业的事，分化财政风险。风险因素是一种不确定性因素，是损失的可能性或概率性事件，由于PPP项目投资规模大、持续周期长、资金风险高，涉及政府和社会资本方，且与相关社会公共利益密切相关，因此PPP项目存在着比较复杂多样的风险因素，能否有效识别和控制PPP项目的风险是一个重点难点问题。传统的做法是由政府决策，财政出钱，部门去做。由于权力、责任、利益相分离，再加上行政命令和长官意志，其投资效果可能会大打折扣，同时，偿债风险的累积，会造成巨大的财政风险隐患。采用PPP模式不仅能提高财政资金使用效率，而且能够有效分化财政风险。在PPP模式下，地方政府公平择优选择具有较强专业能力和融资实力的社会资本作为合作伙伴，一方面可以降低项目建设、运营中地方政府的财政负担，另一方也能够有效提升公共服务质量。从社会资本方角度来看，其需要选择履约意愿（契约精神）和综合能力（财政实力、社会治理能力）较强的地方政府合作，减少项目竞争风险。实行PPP，将项目建设和运营管理交由专业的人去做，将有效减少失误，控制风险，提高公共产品供给效率。同时，PPP模式重中之重是风险控制，即在社会资本与政府资本合作时，就明确了双方的权利、责任、利益及风险分担机制。按照风险最优分配原则、风险与收益对等原则及风险动态分担原则，一般而言，政治风险由政府方承担，商业风险由社会资本方承担。风险分担机制会使风险承担方愿意接受较低的风险，形成风险转移价值，一定程度上降低了政府债务风险的发生。

随着我国多元化医疗健康服务需求持续增长，以及人口老龄化进程加快，医疗健康服务将成为PPP项目合作的重要领域之一。近年来国家陆续发布鼓励社会办医的政策文件，比如：国办发［2015］38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》、国办发［2015］45号《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》等。这表明国家层面希望社会资本能够进入医疗行业，促进医疗事业的长远发展。

医疗服务领域专业性强、技术门槛要求高、对专业人才依赖性强、政府公立医院把控核心资源、缺乏与公立医院共建合作的成熟模式等诸多因素导致医疗PPP项目推进缓慢。一方面，受人事行政关系限制，目前公立医院对职工岁是聘用制合同，但实际上还是“铁饭碗”，这与PPP模式中常用的社会资本对项目管理自主性需求是冲突的；另一方面，社会资本方投资回报稳定性、延续性不足，我国公立医院收益分为政府补贴和政策性收益，其中，政策性收益会直接影响PPP项目回报，有较强的不确定性，这也使众多社会投资方望而却步。在PPP模式深化医改的今天，PPP模式还有许多探索和创新的空间。

单就在医疗领域采用PPP模式，不仅能够解决地方政府初期建设投资和风险重担，而且更好的发挥“市场在资源配置中决定性作用”和“更好发挥政府作用”，增加政府公共服务供给，同时，也有助于建立社会竞争机制，促进医疗机构服务效率和服务质量。PPP模式也使得企业改善盈利模式，例如医疗行业的“供应链+管理费模式”将有助于提升企业议价能力和毛利润率。在PPP模式下，公共部门和社会资本方共同参与医疗行业建设和运营，由社会资本方负责项目融资，有可能增加项目的资本金数量，进而降低较高的资产负债率。这样不仅节省政府投资而且将一部分风险转移给社会资本方。当然，政府转移风险不是逃避责任，还是需要在项目后续的运营过程中发挥好监管的作用。在医疗领域采用PPP模式既降低政府风险又让民营企业盈利，双方形成互利的长期目标，更好地为社会和公众提供服务。让更多的社会资本通过良性竞争的方式参与到医疗事业中来，以此缓解目前看病难、看病贵问题。

随着PPP模式的如火如荼进行，截止2016年8月31日，各地申报入库的医疗行业PPP项目463个（约占项目总入库的4.5%）、总投资需求约2000亿元（约占总入库项目总投资需求的2%）。2016年10月13日财政部挂网公示《关于联合公布第三批政府和社会资本合作示范项目加快推动示范项目建设的通知》（以下简称通知），在列的516各项目中医疗卫生领域有17个，涉及投资金额98、327亿元。PPP模式在医疗领域得到了初步的实现，能否达到预期效果还需要后续的运营和监管来保障。总的来看，在医疗领域采用该模式在实践中取得了初步成果。

二、 医疗领域采用PPP模式的必要性和可行性

第一，在医疗领域采用PPP模式符合政策导向，整合项目全生命周期。以PPP模式实施的项目不仅从宏观上符合国家推广PPP模式增强公共产品供给能力的政策导向，同时通过对项目执行层面的方案设置有效地整合了项目的全生命周期。首先，PPP模式将融资与建设的责任关联到同一主体，改变传统上由政府融资、施工单位建设的模式。其次，PPP模式将设计、施工的责任落实到项目公司，项目公司必须在规定的限额内高质量的完成业主方的建设目标。最后，通过运营期绩效考核指标的设置，特别是考核结果与运营维护费用支付挂钩，有效的建立了对工程质量的长效保证机制，提升了公共支出的有效性。因此，医疗领域采用PPP模式将政府和社会资本的合作贯穿到融资-设计-施工-运营维护等全过程，最大限度的整合了产业链资源。

第二，医疗领域采用PPP模式有利资金筹集，加快项目建设。当前国家财政和金融政策都不利于政府平台公司和事业单位继续举债并以直接投资的方式开展项目建设。传统的BT代建制模式并没有真正的降低政府的债务风险。PPP 模式下资金筹集的责任将分配给社会资本，由社会资本和项目公司承担筹资风险和利息支出的责任。特别是在 PPP 项目中采用产业基金模式，更有利于广泛的征集合格的社会投资人参与到基金中。能够更有效的、更迅速的募集到项目建设需要的资金。从而加快项目建设的进程、保障项目资金的持续和稳定供给。

第三，医疗领域采用PPP模式能够实现长期合作，提升项目品质。传统的投融资模式下各方处于产业链的不同位置，是利益的对立方。例如，工程施工单位只关注自身能够顺利完成施工获得应得的工程利润，不会主动的替甲方优化设计、控制建设成本。虽然国家有工程质量终身负责制，但实际操作中施工单位往往对工程的长期质量特别是运营期质量不够关注。在这种单一利益的环境之下，无论是金融机构、施工单位、设计单位、分包单位、运营单位、乃至于咨询公司自然都不会对项目整体的成败和全生命周期提供足够的支撑和关注。

在 PPP 模式下，政府、事业单位、社会资本、工程建设单位和咨询公司紧密结合在一起，参与项目方案、建设、运营等全过程。每一个参与主体都将对项目的最终绩效负责，也更有动力发挥各自的专业优势，让项目各个环节产生最优化和最长效的收益。特别是在建成后的运营阶段，不再是政府或平台公司独自善后，而是要求社会资本和建设单位保障工程质量、提升服务质量、让项目真正发挥应有的效益、实现既定的目标。

综上所述，在医疗领域以PPP模式运作不仅具备了在投融资、项目管理和运营等方面实施落地的必要性和可行性，而且在模式创新、职能转变、全生命周期整合等方面比传统投融资模式有显著的提升。

三、医疗领域PPP案例分析——以华北A市医院PPP为例

华北A市中心医院欲建设成为一所三甲标准的、大型综合公立医院，床位规模约800张，基础设施建设投资7.2亿元。该项目采用PPP模式，投资方负担主要的医院投资建设融资，医院开诊后获得药房的20年经营期，享受全部或者部分收益，以回收成本、获得合理收益（内部收益率约8%）。

对于收费机制采用可行性缺口补助模式。由于药房收益不足以医院的资本投入，缺口部分由A市政府分建设期和运营期两期补偿。在建设期内，A市政府投入少量初始资本金（8600万元），占SPV（项目公司）40%股份，不参与分红。在运营期，A市政府分十年，每年补助SPV2500——3700万元（具体额度按照合同约定）

该模式的具体交易结构如下：

该项目投资回收测算如下，投资支出：该项目总投资7.2亿元，在建设期三年平均投入，即2015-2017年，每年年末约投入2.4亿元。投资回收：（1）建设期共计2.1亿元的土地出让净收益补偿，2015-2017年每年年末获得约0.7亿；（2）运营期前十年的补贴，每年额度在2500-3700万元左右；（3）二十年经营期的药房利润，达到稳定运营后每年约1000万元。

风险是指人们对未来行为的决策及客观条件的不确定性而导致的与人们利益相关的可能结果与预期目标之间发生多种偏离的综合，风险存在于人类的一切社会经济活动之中，PPP项目也不例外在PPP项目全生命周期会涉及到复杂多样的风险因素，PPP项目各参与方应当全面识别各种法律风险，并采取有效的防范和应对措施。因此，在PPP项目实施过程中，应当本着风险最优分配原则、风险与收益对等原则以及风险动态分担原则等对各阶段的法律风险进行全面和准确的识别，并在政府方和社会资本方之间进行公平合理的分担。针对该项目也有来自不同的风险，下表列明了风险来源以及风险分担主体。

四、医疗PPP操作的关键问题分析

针对在医疗领域引入PPP模式，由下面几个关键问题需要解决才能达到预期目标。

第一，要做好市场测算。社会调查获得的信息有助于解释政府推行民营化的原因。市场测试是在启动PPP正式采购程序前，政府方用以检验自己有关项目的方案设想是否符合市场参与主体如潜在竞标人、融资机构的意愿，引发其兴趣，并借此获得各类市场参与主体的反馈，对PPP方案进行可能的调整完善的一种工具。

高质量的市场测试工作中，政府方通常需要考虑邀请具有类似PPP项目的成熟投资者或融资机构是理想的市场测试参与方，他们往往能提供高质量的反馈信息。在市场测试中遵循确保项目采购过程公平的原则。在项目前期准备工作已经较为充分时，根据PPP项目的初步实施方案等项目框架性文件，政府方可以借助交易顾问的经验和业内关系资源，邀请一些有经验的投资机构来进行市场测试。这样能够做好前期的准备工作，确保SPV成立后能够获得稳定的市场流，降低后期的风险。

第二，采购方式的确定。虽然《政府采购法》第二十六条规定公开招标应作为政府采购的主要采购方式，但这是针对所有的政府采购项目而言的。PPP项目采购有其特殊性，目前的PPP项目集中在社会公共服务领域，这些项目直接关系到社会公众的日常生活，是生活在一定区域内的任何人都需要的服务项目，成功与否关系到整个社会的安定。当前PPP项目数量较多，政府投资急切，前期识别、可行性研究不够，存在许多潜在的纠纷和麻烦，保证了项目的顺利开展，需要前期各方面尽可能避免发生的潜在争议。对于PPP项目采购需求难以明确，项目边界条件复杂，能够短时间内界定清醒的项目不多；在项目采购中，采购人和采购代理机构不熟悉PPP项目，专业人员不够，采购需求难于完整清楚表达。

对于PPP项目来说，应该根据其特殊性来确定合适的政府采购方式，公开招标并不是唯一的选择。依照《政府采购法》、《政府与社会资本合作的操作指南》等法律、法规的规定，公开招标主要适用于采购需求中核心边界和技术经济参数明确、完整、符合国家法律法规、政策，且采购过程中不作更改的项目。在目前PPP井喷的时期，符合这样条件的项目不多，多数项目是需要在采购过程中不断协商确定合同的权利义务。而大量PPP项目都具有边界条件并非全部明确、采购需求复杂的特点，简单套用公开招标程序，只会增加项目采购的失败率。

对于此类项目，可以推荐采用竞争性磋商等更为灵活的项目采购方式，增加项目成功率、提高项目采购效率。竞争性磋商采购方式在确定社会资本方时采用综合评分法。这种方式可以更加完整得考察投标人的综合实力，综合能力和信誉，比较适合于PPP采购项目。

在目前PPP项目数量多，投资金额巨大，政府推进急促的情况下，需要在较短时间内，通过充分协商谈判，确定采购需求。同时，PPP项目的中标候选人应该是综合实力最强，综合能力最高和信誉最好的社会资本。竞争性磋商的采购方式最能满足PPP项目对采购方式的要求，在选择PPP项目的采购方式时就应该主要考虑采用竞争性磋商的采购方式。

第三，履约监管与绩效考核的问题。良好的履约管理能力主要包括两方面，一方面是指政府方对于项目公司的履约监管能力和意识，另一方面是指政府方自身的合同履约能力和意识。过去我国政府存在“重采购，不重执行” 的问题，非常重视项目准备和采购工作，但忽视项目执行阶段的义务和职责。政府方应建立良好的合同履约能力、 意识和机制，及时地完成自身义务， 为社会资本提供一个合作的经营环境，保障项目顺利实施。例如，在付费方面，政府方应将自身的付费义务列入财政预算，确保项目回报稳定。在征地方面，政府方应及时完成项目征地，交付项目用地。在PPP项目中政府方需要对项目公司设立绩效考核机制，并将绩效考核与政府付费金额相联接。项目实施机构可通过定期检查或临时抽查等方式考核项目产出绩效指标，编制季报和年报，并报财政部门备案。政府有支付义务的,按照实际绩效付费。设置超额收益分享机制的，社会资本或项目公司应依约履行。项目实际绩效优于约定标准的，应执行奖励条款，并可作为合同能否展期的依据；未达到约定标准的，应执行惩处条款或救济措施。

第四，需要注意的行业特性问题。 要注意解决资产权属的问题，很多医院在设立时，可能在从政府申请的划拨地或者暂时权属不清晰的土地上建设医院，之后会导致医院房产确权办证存在问题，资产权属将存在瑕疵。特别是社会资本参与公立医院改制项目。要注意解决融资受限的问题，《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》 中已经提出“鼓励金融机构根据医疗机构特点创新金融产品和服务方式，拓宽信贷抵押担保物范围，探索允许社会办医疗机构利用有偿取得的用于非医疗用途的土地使用权和产权明晰的房产等固定资产办理抵押贷款”。要注意解决收益回收的问题，如果是社会资本投资公立医院后选择保持非营利性质，经营所得不能直接对投资者分红，项目投资收益的回收方式在设计项目模式和交易结构时需要重点考虑。 要注意解决人才吸引的问题，目前社会办医疗机构和传统的公立医疗机构相比，在课题申报、科研经费、职称评定、事业单位身份等方面仍有较大差距。相关政策也数次提到加快推进规范医师多点执业，鼓励医疗卫生人才充分有序流动。