伤残评定，定性化验是否前置程序

时间：2018年9月21日
　　地点：江苏省常州市中级人民法院
　　案由：机动车交通事故责任纠纷
　　案情：周某驾驶汽车与蒋某驾驶的摩托车碰撞，致蒋某坠河受伤。后蒋某经医院诊断为脑脊液鼻漏，鉴定机构出具蒋某因脑脊液鼻漏构成十级伤残的鉴定结论。保险机构以有关文件规定此类伤残须先行化验为由，对鉴定结论提出异议。
　　案情回放
　　车牌为苏BW376U的轿车在某保险公司投保了交强险和第三者责任险。2017年1月21日2时许，周某驾驶该车在江苏省溧阳市南河大桥处与蒋某驾驶的三轮摩托车发生碰撞，致蒋某坠河受伤。
　　两天后，交警部门作出事故责任认定书：周某承担事故全部责任，蒋某无责任。蒋某受伤后，先后在溧阳市南渡镇中心卫生院、溧阳市中医院住院治疗，诊断结论为：前颅底骨折伴气颅、左侧额骨骨折、脑脊液鼻漏等。蒋某住院45天出院，后多次在溧阳市中医院复诊，共花费医疗费.04元。
　　4月8日，溧阳市公安局交巡警大队委托常州市武进人民医院司法鉴定所（以下简称鉴定所）对蒋某进行伤残评定，该所5天后出具鉴定意见：蒋某因交通事故致脑脊液鼻漏，构成十级伤残。
　　一审审理中，保险公司对鉴定结论提出异议，一审法院溧阳市人民法院致函鉴定所，要求其对异议给予书面答复。该所于5月16日作出复函，对脑脊液漏的概念、形成及案涉蒋某的脑脊液鼻漏与本次事故的因果关系作出答复。
　　后一审法院判决保险公司赔偿蒋某损失.89元，并驳回蒋某的其他诉讼请求。保险公司不服，提起上诉。
　　庭审现场
　　重新鉴定，是否必要？
　　二审审理中，保险公司指出，本案伤残鉴定评级不合理，对伤残应重新进行鉴定。案涉鉴定是单方委托，鉴定所在鉴定时未通知保险公司到场，就仅凭入院诊断及相关资料即对蒋某的伤势鉴定评残，程序不合法。且一审中，保险公司提出异议后，该所出具的复函仅解释脑脊液，并未有效答复保险公司的异议。
　　蒋某答辩称，本案伤残鉴定系接受公安部门的委托，不属于单方委托，鉴定机构具有鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观明确，保险公司在未提供足以反驳的证据的情况下随意提出重新鉴定，不符合最高人民法院相关规定，一审依法认定并无不当。
　　周某的陈述则还原了事故现场的一些细节，其称当时临近过年，天气寒冷。事故发生后蒋某直接掉到河里，河道很宽很危险，且有暗流，当时自己直接跳到冰冷的河水中救起了蒋某。针对伤残评定，周某表示自己没异议。
　　鉴定结论，应否采信？
　　显然，保险公司对鉴定机构在一审中的回复并不满意，认为其回避了未经化验便得出鉴定结论的焦点问题。保险公司的代理人在二审庭审中指出，根据江苏省司法厅《关于人体伤残程度鉴定相关问题的意见》（以下简称意见），仅临床诊断“外伤性脑脊液漏”但未行手术治疗的，应当有脑脊液定性化验的结果才能考虑“外伤性脑脊液漏”的诊断，并据此评定伤残等级，本案蒋某没有定性化验结果，不能仅根据临床诊断评定伤残等级。
　　蒋某的代理人则指出，蒋某的伤残鉴定系依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定作出的，该评定标准属于国家标准，保险公司提出的意见不应成为民事审判的依据。
　　二审庭审中，法院依法通知鉴定所鉴定人员岳某出庭接受质证。岳某称意见要求诊断脑脊液漏不能仅根据临床诊断，事实上，本案鉴定结论不是仅仅根据蒋的临床诊断来评定的，还根据两个医院关于其眼部伤情和颅底骨折的诊断记录，也就是说蒋某是存在损伤基础的。岳某解释称，如果没有颅内压的降低，颅脑不会有脑容物流出。蒋某在医院所拍的CT显示，其前颅有大量气体和积液，可以推定其脑内容物因为颅底骨折发生了流失。
　　二审法院认为，案涉伤残鉴定系由公安部门委托有鉴定机构资质的鉴定机构进行，鉴定程序合法。保险公司虽对鉴定结论有异议，但未能提供充分证据予以反驳，且随着患者自身逐步康复，重新鉴定的条件已经受到限制，故对保险公司重新鉴定的上诉请求不予理涉。
　　关于未经化验作出的鉴定结论能否采信？二审法院认为，首先，蒋某发生事故后被临床诊断为脑脊液漏，并因此住院治疗是客观事实。
　　其次，本案鉴定机构事后作出蒋某构成伤残的结论，并非仅根据临床诊断，而是结合其作为损伤基础的眼部伤情和颅底骨折诊断，以及相关CT检查报告。鉴定机构系在综合上述多项诊断和检查的基础上，作出患者患脑脊液漏的判断。
　　最后，定性化验只是临床诊断脑脊液漏的一个辅助手段，不能因为没有化验而排除患者患脑脊液漏的可能性。且是否化验并非患者所能决定，将定性化验作为认定蒋某患脑脊液漏的前提条件，对蒋某有失公平。
　　综上，二审法院认定伤残成立，判决维持原判，驳回上诉。
　　案后余思
　　本案的争议焦点是，未经化验的脑脊液漏患者能否评定伤残？但本案揭示出的问题不仅仅是焦点本身。
　　本案中，由于鉴定结论是基于临床诊断及其他关联患病诊断和CT检查报告得出，具有一定的客观关联性。
　　定性化验只是在临床不足以确诊的情况下，作为确定脑脊液漏的一个辅助手段，诊断脑脊液漏并非一律须通过定性化验。事实上，不能因为没有化验而排除患者患脑脊液漏的可能性，而是否化验又受到医院诊疗条件的限制及医生主观意志的影响，并非患者所能决定。故在本案中，若将定性化验作为认定蒋某患脑脊液漏的前提条件，可能会导致蒋某确患有脑脊液漏，却因没有化验而丧失被评定伤残的机会，这对其有失公平。
　　透过本案，我们认为，如何做好利益平衡，合理把握重大疾病的诊疗标准，是值得医疗界、司法实务界深入思考的一个现实问题。标准过松，客观上可能会导致一些被误诊患病的患者获得不应得的利益；而标准把握过严，又可能会导致一些确实患病，却因未进一步确诊而可能丧失评定伤残的机会，从而会损害患者的利益。